项 目
1、目标任务指标
2、科 室 执 行 力
3、服务能力建设
4、医疗质量管理
二 0 一八年麻醉科、手术室目标管理考核表
一、科室管理（ 共计 100 分 ）
要
求
分值
考
核
方
法
业务收入
麻醉科 :
万元
30
1、每增减 10% 加减 1 分，加减分不超过
5 分；
手术室 :
万元
2、未完成全年目标任务扣
5 分（年度考核） 。
1、任心不强、执行力差扣
2-5 分 ( 由考核领导小组讨论确定 )；
1、科主任、护士长是科室管理的责仼人，有很强的责仼心，能积极
2、未有效的贯彻执行医院各项政策及管理措施每次扣
2 分；
有效的贯彻执行医院的各项政策及管理措施；
3、查科主任工作手册，无月计划、总結每缺一次扣
5 分，内容欠缺每
10
处扣 2 分；
3、积极参加医院各部门组织的各种会议并有效贯彻执行；
4、无故缺席会议每次扣
3 分；无会议传达记录扣 2 分；未有效贯彻执
4、完成指令性任务 100%；
行会议精神每次扣 3 分；
5、未完成指令性任务每次扣
3 分。
1、 加强科室服务能力及特色专科建设，积极开展适宜技术，选送
1、服务能力及特色专科建设意识不强，适宜技术应用差
，业务拓展
人员外出进修、学习每年不得少于
2 人；
差扣 5 分； 外出进修、学习每少一人扣
2 分（年度考核） 。
2、积极开展科室业务宣传， 配合医院至少季度开展一次健康科普宣
2、科室宣传每少一次扣
5 分（季末月考核）；
教、特色专科技术宣传等（提供信息或文字、图片等，由事业发展
3、每年开展新技术、新业务一项加
2 分 发表论文一篇加 1 分，每增
部收集）（季末月考核） 。
5
加一项或一篇增加 2 分（年度考核）。
3、鼓励开展新技术、新业务及撰写学术论文
；
4、无“三基” 、“继教”业务学习计划扣
1 分，未按月实施扣 2 分；
4、有“三基” 、“继教”业务学习计划，并每月组织实施；
5、一人未参会扣 2 分，均未参会扣
5 分（年度考核） 。
5、科主任、护士长每年至少参加一次省级专业学术会议。
1、查各管理委员会会议记录本，每少一次扣
5 分；记录不全每处扣 1
积极参加医院组织的医疗质量及安全管理委员会、
病案管理委员会、
分；
10
2、查各质量管理小组活动记录本，传达内容不全每项扣
1 分，未效贯
药事管理及药物治疗学委员会活动，
做好会议记录并有效贯彻执行。
彻执行每次扣 2 分。
5、安 全 管 理
6、设备管理
7、物价、医保管理
8、信息数据上报
9、发扬团队精神
10、仪表及劳动纪律
10、环境卫生及
控烟管理
1、主动开展医疗安全管理，
不得发生负完全或主要责任的医疗安全
1、发生有责性医疗纠纷与投诉每例扣
1 分；
事故；
2、发生有负完全或主要责任的医疗赔付不得分
；
2、做好防火、防洪、防盗、防地质灾害等预案，保障患者安全；
10
3、发生责任性消防安全事件不得分
并倒扣 5 分。
3、不得发生责任性非医疗安全事件；
4、不主动报告不良事件或纠紛每例扣
1 分，无分析讨论扣
2 分，因未
4、主动报告医院不良事件，
及时分析医院不良事件及医疗纠纷发生
上报造成严重后果及群体性事件的不得分
并倒扣
5 分。
原因，落实整改措施。
1、科内设备有专人管理，有操作规程；
5
1、无专人管理不得分，无操作规程每台扣
1 分；
2、有设备运行、维护、保养登记本，设备保管符合要求；
2、设备管理有缺陷，每处扣
1 分；
1、自觉学习并遵守物价、医保、社保政策，不得有违规违纪行为。
1、有违规违纪造成医保扣减或处罚的不得分，
且科室和个人分别承担
10
扣减金额的 20%；
2、加强药品、耗材进、销、存管理、做到帐、物相符。
2、因违规行为致停止医保协议的
“单否不合格”并倒扣
5 分 。
1、各种信息数据有专人管理，有豋记及统计；
5
1、各种信息数据无专人管理不得分，无豋记及统计每缺一样扣
1 分；
2、 信息数据上报及时、准确、完整、规范
2、信息数据上报不及时、准确、完整、规范每处扣
1 分。
1、科室团队意识好 , 凝聚力强、医、护之间配合满意，服务态度好；
1、科室凝聚力差，医、护之间不配合，服务态度差发现一次扣
1 分；
2、协调能力强，能妥善处理好与各部门、科室之间的相互关糸；
3、 5
2、与各部门、科室之间工作不协调、不配合每次扣
2 分；
主动配合各职能部门的工作，积极参加社会工益性活动
3、拒绝参加社会公益性性活动和医疗救援，每发生一人次，扣
2 分
医务人员仪表、 着装规范， 遵守劳动纪律， 不得有旷工或脱岗现象，
1、仪表着装不规范，每发现一人次扣
0.5
分；
2、迟到、早退每人次扣 0.5
分；有旷工、脱岗不得分，并倒扣
5 分；
上班时间不得玩手机、干私活。
3
3、上班时间玩手机或干私活，每发现一次扣
0.5
分。
1、加强环境卫生管理， 办公区、 值班室、治疗区、库房等区域整洁、
1、办公区 、值班室、治疗区、库房等区域不整洁、物品摆放不整齐、
物品摆放整齐、规范；
5
不规范，每处扣 1 分，扣完为止。
2、加强控烟管理及宣传
, 科内任何区域不得摆放烟具
, 医务人员不得
2、科内发现摆放烟具扣
1 分；医务人员在病房、办公区域吸烟每人次
扣 1 分，扣完为止。
在病房、办公区域吸烟。
1、病人对医务人员的满意度≥ 95%。
1、满意度未达标每项扣 1 分；
11、满意度调查
2
2、获患者锦旗、表扬信每次加
1 分；
2、临床科室对麻醉科、手术室医务人员的满意度≥
95%。
3、获区级表彰加 2 分；获市级表彰加
5 分（年度考核）
项 目
组织管理
1、
医疗质量
管理
病历质量管理
严格执行
二、医疗质量与安全管理（
100 分）
( 1
、医疗质量管理
50 分 )
要
求
分值
考
核
方
法
每月至少有医疗质量与安全管理、病案管理委员会、药事管理及药
查各质量管理小组活动记录本
：
物治疗学管理小组活动记录；内容包括：
1、科室未开展各质量管理小组活动不得分；每少一次扣
3 分；
1、传达院级质量管理委员会议记录并有效贯彻执行，
有结合本科室
2、、无院级质量管理委员会传达记录扣
3 分，传达内容不全每项扣
的问题分析、改进措施等；
5
1 分；
2、科内质量管理自查结果、分析及改进措施等；
3、科内质量自查结果统计分析及改进措施每缺一样扣
2 分；
3、开展科内质量管理培训内容；
4、无参会者人员签名扣
1 分。
4、参会者签名等；
严格执行术前、术后访视制度，术前、术后访视到位并记录完善。
3
1、访视不到位不得分；
2、访视记录有缺陷每处扣
1 分。
麻醉同意书签署内容及项目完善，签写合格率
100%。
3
1.未签署麻醉同意书不得分；
2. 签写漏项或不正确，每处扣
0.5 分；
麻醉记录单、麻醉复苏记录单 ( 全麻病人 ) 填写完整。
2
未签署麻醉记录单、麻醉复苏记录单各扣
2 分，填写不规范，每处
扣 0.5 分。
镇痛病人有麻醉术后镇痛记录。
2
无登记本和无术后镇痛记录不得分，填写有缺陷每处扣
0.5 分。
加强核心制度的培训，核心制度的知晓率为
100%。
2
1.无培训记录不得分；
2.抽查 1-2
名医务人员，不知晓不得分，知晓
不全按每缺一要点扣
1 分。
严格执行疑难病例讨论制度。
1
1.有疑难病例未讨论不得分；
2.讨论记录有缺陷每处扣
0.5 分。
核心制度
严格执行急、危重病人抢救制度，及时、规范书写抢救记录；
严格执行死亡病例讨论制度。
严格执行会诊制度 , 急会诊到达时间 < 10 分钟。
1
1
1
1、有抢救 .未登记每例扣 0.2 分， 2.抢救记录不及时不得分并 倒扣 2 分， 书写不规范每处 0.5 分。
1、有死亡未讨论不得分； 2、讨论记录有缺陷扣 0.5 分。
凡接急会诊通知未及时到达会诊地点的不得分，并 倒扣 2 分。
1.未执行手术安全核查表不得分， 并倒扣 5 分；未按三步三人按时核
临床用血管理
麻醉处方书写
医疗行为管理
依法执业
2、
医疗安全 落实医院投诉
及 管理办法医疗服务
落实医院不良
事件报告制度
严格执行手术安全核查、手术风险评估制度；
严格执行临床用血申请审批制度；严格掌握用血适应症；落实输血前评估、输血后评价工作，完善输血记录。
严格执行麻醉药品、精神类药品管理规定，麻醉处方书写合格率
100%。
1、认真执行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、标准以及各项操作规程
等；自觉规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、 合理用药；2、规范使用药物、植入类医疗器械；
3、每季度对麻醉总例数、 麻醉复苏例数、 麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数、 术后镇痛例数等质量与安全指标进行分析评价，持续改进医疗质量 。
1.不得使用无证人员单独上班或独立书写医疗文书；
邀请院外麻醉师应履行报批手续； 3、不得超级别、超权限操作。
妥善处理医疗纠纷，不得有负完全或主要责任的医疗事故发生。
主动报告医疗安全不良事件；
加强麻醉安全管理，严控麻醉死亡率。
5
2
2
5
2
3
2
查不得分， 并视为未核查； 未填写手术风险评估表， 每发现一次扣 2
分，评估不正确，记录不完善，每处扣
1 分。
无适应症用血，发现一次扣
1 分；用血未审批不得分；未进行输血
前评估、输血后评价每例扣
1 分，输血记录不规范每处扣
1 分。
1. 每月抽查 10 张处方（医嘱） ，处方书写合格率未达标不得分；
2.
使用管理有违规违法现象不得分并倒扣
2 分。
1、无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等扣
3 分，指南、规范、操作规
程不适用或陈旧扣 2 分；有不合理检查、 不合理治疗等行为每次扣
5
分（每季度第一个月 , 根据“医疗三监管平台”及医保监控情况对上
季度进行考核）；
2、不规范使用药物、植入类医疗器械每次扣
2 分；
3、未定期对质量与安全指标进行统计扣
2 分，未分析评价扣 2 分；
1、 1、 2 两种行为发现一次均 单否不合格；
超级别、超权限操作一次不得分并 倒扣 2 分。
1、有纠纷未报告每次扣 1 分；
2、 2.有负完全或主要责任的医疗事故发生不得分并 倒扣 5 分；
3、 发生医疗医疗纠纷后，科室应先行调解，若直接上交医院的，
每发生一起扣 2 分。
1.有不良事件未报告不得分；
2.未报告造成严重后果的，每发生一例扣 2 分，并 倒扣 5 分。
3、
学习
与
培训
维护患者
1.沟通有缺陷，每处扣
0.5 分，引发医疗纠纷的，扣
2 分；
加强医患沟通，做好患者隐私保护。
32. 因隐私保护不到位， 造成患者个人信息泄漏， 引发医疗纠纷的， 发
合法权利
现一次扣 1 分，后果严重的 倒扣 5 分 。
1、积极参加院内、院外的继教、业务学习、学术活动及医院选派的
1、医院组织的院内、院外学习、培训每缺席
1 人次扣 2 分；拒不外
出进修、学习的每人次扣
2 分；
继教及
进修学习，努力提高业务人员素质；
2、医院组织的“三基”培训参学率＜
90%或考试、考核合格率＜ 80%
“三基”培
2、院内“三基”培训参学率
100%；考试、考核合格率≥
80%；
5
的每次扣 2 分；
3、科内每月有继教、业务学习及“三基”培训或考试、考核记录，
3、科内培训、学习或考试、考核每少一次扣 2 分，无签到、课件或
有签到、课件或考试、考核成绩 。
考试、考核成绩的每缺一样扣 1 分。
（ 2 、护理质量管理 30 分 ）
项
目
要
求
分值
组
织
护士长有明确的管理目标， 有年计划、 季安排、周重点并组织实施；
1
护士长每月定时参加例会，对工作中存在的问题及时反馈并传达会
议精神；
1
管
理
护士长每月组织护理质量管理小组进行质控小组活动；
2
手术室护理记录单书写合格率≥
90%；
1
护理病历
器械护士和巡回护士要认真核对和清点器械、敷料、缝针等并有记
1、 护理
录表；
1
质量管理
各类药品分类，做到“五定”
；毒麻药品标记清楚，有专人保管，
药
品
有登记；
2
管
理
严格进行急救药品、 物品的交接制度， 急救药品、物品完好率为 100%
并有交接、使用、更换登记本；
2
设
备
各类设备整洁、性能良好，做到“五定”，有使用、维修、保养登
记本；
1
管
理
各类腔镜消毒、灭菌合格率为
100%，有消毒、灭菌、使用登记本；
2
考 核 方 法
无计划或未按计划落实的缺一次扣 0.3 分；
无故不参加或未传达会议精神的，一次扣 0.5 分；
未组织缺一次扣 0.5 分，组织了未及时记录，缺一次扣 0.2 分；
每低于 1%扣 0.3 分；
无记录表扣 0.5 分，核对清点有缺陷扣 0.3 分，清点核查出错扣 1 分；
一项不符合要求，扣 0.5 分；
急救药品过期，不得分；急救药品未交接，一次扣 0.5 分；交接有缺陷
一次扣 0.2 分；
一项不符合要求，扣 0.5 分；
合格率下降 1%，扣 1 分，无登记本扣 1 分；
护理核心 严格执行安全核查制度，三步三方安全核查到位，记录完整；
制
严格执行术前、术后访视制度，对手术病人进行术前、术后访视，
实施健康教育与心理护理，有记录；
度落实情
严格执行护理差错、 故事报告制度和处理制度， 发生严重护理差错、
况
事故为 0；
弹性排班，各班护士人力均衡、合理搭配；上级指导下级，保证急
人力资源
诊手术和择期手术流程畅通；
管理
落实分层岗位培训，有培训计划，有落实、有考核、记录规范；
患者身份
手术病人身份识别正确率为
100%；
识别制度
护理不良
事
按手术要求妥善固定病人体位，注意提高病人的舒适度，未发生跌
件防范措
倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损；
施
护理安全
每季度针对科室存在的安全隐患及他科不良事件，对全科护士进行
2、 安全
安全警示教育；
警示教育
及 护理
手术病人
服务
交
严格执行手术病人交接登记制度，有交接人员（麻醉医师或手术护
接登记制
士与临床护士）双签字登记本；
度
手术标本
严格执行标本管理制度及流程，标本的保存、登记、送检规范，做
管理
好交接记录；
满 意 度
定期进行满意度调查（手术病人对手术室护士、手术医生对手术护
调
查
士、麻醉医师对手术护士），满意度≥
90%；
未查对或查对错误但未造成严重后果的发现一次扣
1 分，造成纠纷的不
2
得分， 倒扣 1 分；
未做术前、术后访视的，发现一例扣
0.5 分，记录有缺项的，一处扣 0.2
1
分；
1
＞0 例扣 1 分，造成纠纷的不得分， 倒扣 1 分；
1
查排班本和询问护士，一项不符合要求扣
0.5
分；
2
查看资料，访谈护士，不符合要求每项扣
0.3
分；
不符合要求，发现一例扣 1 分；
手术病人发生发生跌倒、撞伤、坠床、烫伤、皮肤受损一例扣 2 分，无
安全防范措施的一例扣 1 分；如造成纠纷的不得分， 倒扣 1 分；
2
1
未按照护理部的要求每季度召开，缺一次扣
0.5 分；
1
未按照规定进行交接登记的一例扣
0.2 分，直到扣完为止；
2
落实不到位扣
1 分，发生标本错误，倒扣
1 分；
2
满意度＜ 90%，每下降
1%，扣 0.5 分；有效投诉倒扣
1 分
项 目
科室院感知识
培训与质控
无菌物品、器
械管理
院
医务人员手卫
感 生规范
质
量
管 降低医院感染
发病率
理
环境卫生及灭
菌效果监测
（ 3 、院感质量管理
20 分 ）
要
求
分值
考 核
方 法
有科室医院感染管理小组会议记录；
查看资料，无小组会议记录扣
1 分；针对学习内容提问，一人回
每月组织科室人员学习院感知识，抽查院感知识；
2
答不出扣 0.5 分，缺一次质控自查记录扣
0.5 分；
每周科室院感管理质控自查，有记录；
各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类、数量相符，包外有灭菌标识、
1
一项不符合要求扣
0.5
分；
包括品名、操作者、灭菌器编号、批次、灭菌日期和失效日期，并有交接记录；
包内器械光洁、无血渍、污渍、水垢、锈斑，功能完好无损毁；
1
不符合要求不得分；
腔镜清洗、干燥、检查、包装、灭菌、储存等环节操作流程符合要求，有记录；
1
不符合要求不得分；
无菌包抽检合格，无过期包、过期物品；
1
有过期包、过期物品不得分；
严格执行《医务人员手卫生规范》标准及操作规程，防止交叉感染，减少医院感染
1
未配置有效、 便捷的手卫生设备或设施的扣
0.5 分，医务人员未
的发生；
在诊疗、护理操作中遵循手卫生相关要求的，
发现一例扣 0.5 分；
使用中的消毒液、灭菌器械、灭菌物品的合格率均达到
100%；
1
不符合要求不得分；
手术间、无菌物品存放间每日空气消毒并记录，接台手术时空气消毒应有记录；
1
一次未登记或登记不完善扣
0.5 分；
手术间清洁、整齐；物表无尘无血，无蛛网、蝇虫；
1
不符合要求不得分；
碘伏、酒精容器每周更换
2 次，保持密闭，标签清楚；
1
一项不符合要求扣
0.5
分；
麻醉机螺纹管、面罩一人一用，麻醉机内部回路管道一人一用，用后消毒有记录；
1
一次未登记或登记不完善扣
0.5 分；
棉签一经打开，有开包日期、时间，使用时间不超过
24 小时；
1
不符合要求不得分；
负压吸引瓶用后终末消毒、干燥保存；
1
不符合要求不得分；
外来手术器械管理规范，登记完善；
1
一次未登记或登记不完善扣
0.5 分；
环氧乙烷灭菌器做好物理监测、化学监测、生物监测，监测结果必须达标，并做好
1
一项不符合要求扣
0.5
分；
记录；
拖布分区使用，标识清楚，分类清洗，悬挂晾干；
1
不符合要求不得分；
医院感染管理相关登记本完善，符合要求；
1
一项登记不完善扣
0.5
分；
各室空气、物体表面、医务人员手表、无菌物品、使用中的消毒剂细菌学监测合格
1
一次不符合要求扣
0.5
分；
有记录；
未按照规定进行分类收集、处置不规范或未及时登记的一次扣
医疗废物管理 医疗废物按规定分类收集、处置规范并及时登记双方签字。 1
0.5 分，分类错误或登记有缺陷，发现一次扣
0.5 分。
注：各项质量控制指标见《成都育才骨科医院二 0 一八年医疗质量管理实施方案》
爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。
最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。
君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。
宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。
不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。
世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。
感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。
爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。
人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？
这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。
动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。
你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。
所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。
这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。
遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。
我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。
爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。
最高贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比惩罚更强烈。
君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。
宽容就是忘却，人人都有痛苦，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的指责和谩骂，时间是良好的止痛剂，学会忘却，生活才有阳光，才有欢乐。
不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要冲动下做决定，会后悔一生。也许只一句分手，就再也不见；也许只一次主动，就能挽回遗憾。
世界上没有不争吵的感情，只有不肯包容的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知原谅的心。
感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是真心真意；真感情，要的就是不离不弃。
爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，并不爱你。你在别人心里重不重要，自己可以感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。
人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一生的人却很少。谁在默默的等待，谁又从未走远，谁能为你一直都在？
这世上，别指望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一颗，能放在心上的人毕竟不多；感情就那么一块，心里一直装着你其实是难得。
动了真情，情才会最难割；付出真心，心才会最难舍。
你在谁面前最蠢，就是最爱谁。其实恋爱就这么简单，会让你智商下降，完全变了性格，越来越不果断。
所以啊，不管你有多聪明，多有手段，多富有攻击性，真的爱上人时，就一点也用不上。
这件事情告诉我们。谁在你面前很聪明，很有手段，谁就真的不爱你呀。
遇到你之前，我以为爱是惊天动地，爱是轰轰烈烈抵死缠绵；我以为爱是荡气回肠，爱是热血沸腾幸福满满。
我以为爱是窒息疯狂，爱是炙热的火炭。婚姻生活牵手走过酸甜苦辣温馨与艰难，我开始懂得爱是经得起平淡。