重症医学科规章制度
市第一人民医院
目录
TOC \o "1-3" \h \z \u 手卫生 3
手部皮肤的清洁与消毒 6
呼吸机相关性肺炎的预防和控制 7
导管相关菌血症的预防措施 8
尿路感染的预防与控制 9
多重耐药菌的监测和控制 10
重症医学科医疗质量与安全管理小组 12
重症医学科医疗质量与安全管理小组职责 13
重症医学科医疗质量与安全管理小组工作计划 14
重症医学科医疗不良事件报告制度 16
落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度 18
手卫生
工作人员工作前后、更衣前后或对每位患者实施诊疗操作前后、接触污染物品和可能污染的物品后均要洗手或手消毒。
手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂/皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
一、 洗手与卫生手消毒的原则
1、当手部有血液或其他体液肉眼可见的污染时，应用肥皂/皂液和流动水洗手。
2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
3、肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，皂液有浑浊或变色时及时更换。
4、外科手消毒的原则：
（1）先洗手，后消毒。
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
二、规程:进行手卫生前，摘除手部饰物，并修剪指甲（长度应不超过指尖）。
1、洗手
（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）
（2）操作：
a在流动水下，充分淋湿双手。
b取适量肥皂/皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
c认真揉搓双手至少15秒钟（清洗指甲下的污垢和双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝），具体揉搓步骤为
d掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
e手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。
f掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
g弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
h右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
i将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
j清洗手腕，用一手握住另一手腕揉搓，交换进行。
k在流动水下彻底冲净双手，一次性纸巾/毛巾（一人一巾）擦干。
2、卫生手消毒
（1）必需品：速干手消毒剂
（2）操作：
a取适量的速干手消毒剂于掌心。
b严格按照洗手法a到g的步骤进行揉搓至少30秒钟，揉搓时手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
3、外科手消毒
（1）必需品：肥皂/皂液、一次性纸巾/毛巾（一人一巾）、手消毒剂/免冲洗手消毒剂
(2)洗手
a取适量的肥皂/皂液清洗双手（按六步洗手法）、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。
b流动水彻底冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
c用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）彻底擦干。
4、手消毒
（1）冲洗手消毒方法：
a用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。
b免冲洗手消毒方法
c方法一：取适量免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。
d方法二：取适量手消毒剂刷洗双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，认真刷洗（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明），无菌巾彻底擦干。用后的海绵、手刷、无菌巾放到指定容器中，每次使用后消毒或一次性使用。
(2)注意事项：
a整个手消毒过程中保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。
b如果水池上为手触式水龙头，用一次性纸巾/毛巾（一人一巾）垫着关掉水龙头（防止手部再污染）。
手部皮肤的清洁与消毒
一、洗手设备：
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施。
2、肥皂应保持清洁、干燥。
3、擦手巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征
1、接触病人前后，特别在接触破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、 新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用250mg∕L含氯消毒剂浸泡或擦拭1-3分钟。
六、外科刷手：应用刷子接取去污剂，将指甲污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规》。
呼吸机相关性肺炎的预防和控制
（1）加强职工教育和感染检测
（2）洗手与戴手套
（3）改善宿主易感染性
（4）除禁忌证外，维持床头高30度，切断胃-口咽上行感染途径
（5）严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物
（6）如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管
（7）注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染
（8）指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动
（9）使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器
（10）规呼吸机管路清洗和消毒
（11）尽早肠道营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物
呼吸机回路管道更换问题
（12）同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换 (3篇)，无显著性差异
（13）体位问题：预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成30－45度（IB）。
导管相关菌血症的预防措施
（1）手卫生
（2）CVC植入的无菌技术
（3）CVC更换敷贴的无菌技术
（4）用杀菌剂进行皮肤准备
（5）根据每个医院的规定更换敷贴（PVC72小时，CVC每7天）
（6）更换接头（？戴无菌手套）
（6）评估输液系统
（7）导管相关性感染每日评估容：
（8）插导管部位有无红、肿、热、痛、及分泌物出现，如果发现立即留取分泌物培养，患者体温有无增高，外周白细胞有无增加，中性分类等。
（9）中心静脉插管是否必须应用，（如果不需要：中心静脉压测定，液体限制静脉营养，肠外补充电解质钠及钾，血管活性药物应用），如果可以应用外周静脉者，尽早拔除中心静脉插管。
如果怀疑导管相关性血行感染，应立即拔除导管，并经导管及外周静脉取血做血培养及药敏。
尿路感染的预防与控制
（1）对ICU留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据
（2）操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流
（3）观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本
（4）每日清洁尿道口
（5）尽早进行膀胱训练
（6）半卧
多重耐药菌的监测和控制
一、多重耐药菌的检测：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、多重耐药菌的预防和控制：
（1）加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（2）严格实施隔离措施医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
? ?医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（3）切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
（4）加强医院环境卫生管理 医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
三、加强抗菌药物的合理应用
医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
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重症医学科医疗质量与安全管理小组
负责人：佟大为
组员：
小组秘书：
重症医学科医疗质量与安全管理小组职责
（1）医疗质量控制小组由科主任、个医疗组长、护士长和其他相关人员组成。
（2）结合重症医学科的特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施，责任落实到个人。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
重症医学科医疗质量与安全管理小组
工作计划
一、目标
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，努力提高工作质量及效率。
二、健全质量管理及考核组织
1、成立科质量管理组织：设立医疗质量管理组织，由科主任、医疗组长、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系：对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
三、健全规章制度：
1、执行以岗位责任制为中心容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷医嘱制度
⑸会诊制度
⑹值班及交班制度
⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑻不良事件报告制度
⑽疑难典型病例讨论制度。
3、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规、常规及医疗质量管理等容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）接受院医疗质量检查小组定期和不定期组织的检查、考核。
（3）每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进 措施。
（2）医疗质量和安全管理小组定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
六、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
重症医学科医疗不良事件报告制度
医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标和市卫生局的指示，以及医院的管理要求，特制定我科室医疗不良事件报告制度。
建立医疗不良事件报告制度的目的：
1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷
2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提
3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。
建立医疗不良事件报告制度的原则：
建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、性、非处罚性的特性。
1、行业性：是仅限于医院与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。
2、自愿性：个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，科室将严格。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
医疗不良事件报告制度性质
1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
医疗不良事件报告的容
医疗不良事件是指临床诊活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
其分为：潜在不良事件
无伤案
轻度伤案
中度伤案
重度伤案
极重度伤案
医院医疗不良事件报告的处理程序（科室参考执行）
个人或科室
具名或匿名报告不良事件
职能科室（医务、护理、后勤、保卫、设备、监察室、）院感、药剂
提出一般实施意见
分管领导 组织相关委员会讨论 决定实施
提出重大实施意见 意见
院领导、党委会
奖励机制
1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。
2.对个人报告者的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和加分。
落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度
1、在科室建立无责上报报告盒，所有科室工作人员无记名上报涉及医疗安全的事件和建议。
2、鼓励每天常规交班时上报昨日是否有不良事件和建议
3、每周科室主任、护士长查看上报盒容，周二大交班做出回应和点评，以及必要的改进措施。
4、如有紧急事件，随时向医院领导、总值班、医务处、科室领导汇报。
5、尽一切可能对个人报告者。
6、不点名公开鼓励上报事件的相关人员，在晋升方面给予一定程度优先和加分。